Neue Regeln und die Gesundheit

Das neue Jahr hat es in sich

Das neue Jahr bringt zahlreiche Veränderungen im Gesundheitswesen mit sich, so dass es nicht immer einfach sein wird, den Durchblick zu behalten. Erklärtes Ziel der Veränderungen ist, bei den Krankenkassen mehr Transparenz und Wettbewerb zu erreichen, eine bessere medizinische Versorgung der Menschen sicherzustellen, die Pflegeberatung umfangreicher zu gestalten, den niedergelassenen Ärzten eine höhere Vergütung zukommen zu lassen und die Krankenhäuser für ihre Arbeit mit deutlich mehr Mitteln auszustatten.

Krankenversicherungspflicht für jedermann

Schon seit dem 1. April 2007 müssen alle, die im Krankheitsfall nicht anderweitig abgesichert sind, krankenversichert sein. Ab dem 1. Januar 2009 müssen sich auch solche Personen versichern, die von ihrem beruflichen Status oder ihrem Versicherungs-Werdegang ausgehend der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind. Das bedeutet, dass die Menschen in Deutschland nicht mehr nur das Recht, sondern auch die Pflicht haben, eine Krankenversicherung abzuschließen, wenn nicht ein anderweitiger Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten im Krankheitsfall besteht. Somit sind auch alle Menschen in der Pflegeversicherung abgesichert.

Einführung des Basistarifs in der privaten Krankenversicherung

Ab Januar 2009 sind alle privaten Krankenversicherungen verpflichtet, anstelle des „modifizierten Standardtarifs” einen Basistarif anzubieten. Hier sind die Versicherungsunternehmen einem sogenannten Kontrahierungszwang unterworfen. Das heißt, Versicherte dürfen nicht abgelehnt werden, es dürfen keine Zuschläge erhoben oder Leistungsausschlüsse vereinbart werden, auch wenn beim Versicherten eine erhöhtes gesundheitliches Risiko besteht. Zudem sind die privaten Versicherer verpflichtet, die im Basistarif formulierten Leistungen in Umfang, Art und Höhe vergleichbar denen der gesetzlichen Krankenversicherungen auszugestalten. Dabei darf auch der Maximal-Beitrag denjenigen der gesetzlichen Krankenversicherungen nicht überschreiten. Das werden im Jahr 2009 rund 570 Euro pro Monat sein. Je nach Höhe des Beihilfe-Anteils gelten für Beamte entsprechende Höchstbeträge.

Würden Versicherte wegen der Zahlungen des Beitrages im Basistarif hilfebedürftig im Sinne der Gesetze zur Grundsicherung, wird der Beitrag im Basistarif um fünfzig Prozent gekürzt. Sollte jemand auch dafür nicht genügend Geld aufbringen können, so erhält er einen Zuschuss zu seiner Versicherungsprämie vom Sozialamt oder vom Grundsicherungsträger. Für den Fall der finanziellen Impotenz wird von den zuständigen Behörden geprüft, inwieweit der Versicherte tatsächlich hilfsbedürftig ist. So können beispielsweise Lebenspartnerschaften zur Finanzierung herangezogen werden. Die Regelungen im Falle unzureichenden Einkommens werden auch auf die private Pflege-Pflichtversicherung übertragen.

Wechsel in den Basistarif unter Mitnahme von Alterungsrückstellungen

Für privat Krankenversicherte wurde ein Zeitfenster vom 1. Januar 2009 bis zum 30. Juni 2009 eingerichtet, innerhalb dessen sie in den Basistarif einer anderen privaten Krankenversicherung wechseln können. Diese Versicherung ist frei wählbar. Zudem kann jeder ab 55 Jahren oder wer eine Rente beziehungsweise eine Beamtenpension bezieht zu jedem Zeitpunkt in den Basistarif der eigenen Krankenversicherung wechseln. Das gilt auch für Versicherte, die eindeutig belegbar ihre Versicherungsprämie nicht mehr leisten können. Beim Neuabschluss eines Krankenversicherungsvertrages gilt nach dem 1. Januar 2009, dass sofort der Basistarif gewählt werden kann. Auch steht dem Versicherten frei, ohne Einschränkungen zusammen mit den neu aufgebauten Alterungsrückstellungen in den Basistarif eines beliebigen anderen Versicherungs-Unternehmens zu wechseln.

Die Mitnahme von Alterungsrückstellungen

Üblicherweise bezahlen Privatversicherte zusätzlich zu ihren Prämien Alterungsrückstellungen. Damit sollen die im Alter entstehenden höheren Kosten für eine medizinische Versorgung  sichergestellt werden. In Fachkreisen nennt man das „Glättung des Beitragsverlaufes im Lebenszyklus”. Wechselte ein Privatversicherter sein privates Versicherungsunternehmen, so konnten bisher die angesparten Alterungsrückstellungen nicht mitgenommen werden. In dem neuen Versicherungsunternehmen mussten neue Alterungsrückstellungen aufgebaut werden. Das wurde selbst für gesunde Versicherte mit zunehmendem Alter immer schwieriger, irgendwann gar unmöglich, weil wegen der verlorenen Rückstellungen die neuen Beiträge kaum zu bezahlen waren. Ab Januar des kommenden Jahres sieht das anders aus. Wer als Privatversicherter innerhalb der eigenen Versicherung in den Basistarif wechselt, tut das zusammen mit seinen gesamten Alterungsrückstellungen. Wer als Privatversicherter im Zeitfenster vom 1. Januar 2009 bis zum 30. Juni 2009 in den Basistarif eines anderen privaten Versicherungsunternehmens wechselt, bekommt seine Alterungsrückstellungen allerdings nur im Umfang des Basistarifs übertragen. Schließen Versicherte nach dem 1. Januar 2009 einen neuen Vertrag ab, gilt die Regelung unbefristet. Bei der privaten Pflegeversicherung gilt gleiches. So werden mit dem 1. Januar 2009 durch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen Wahl- und Wechselmöglichkeiten aller Versicherten verbessert.

Der Gesundheitsfonds

Mit Start des Gesundheitsfonds am 1. Januar 2009 wird die Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung neu organisiert. Damit sollen höhere Transparenz, mehr Gerechtigkeit und mehr Fairness erreicht werden. Der Gesundheitsfonds ist ein großer Topf, in dem sämtliche Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung von Arbeitnehmern, Arbeitgebern, Rentnern, Selbstständigen und aller sonstigen Beitragszahler gesammelt werden. Hinzu kommt ein Zuschuss vom Bund in Höhe von vier Milliarden Euro, der bereits ab 2009 jährlich um 1,5 Milliarden Euro ansteigt. Der Gesundheitsfonds wird von etwa 20 Mitarbeitern beim Bundesversicherungsamt in Bonn verwaltet. Der Fonds verteilt das gesammelte Geld an die Krankenkassen. Wie viel Geld das für die einzelnen Krankenkassen bedeutet, wird vom sogenannten Risikoausgleich bestimmt, der sich am Versorgungsbedarf der Versicherten orientiert.

Einheitlicher Beitragssatz

Gleichzeitig mit dem Gesundheitsfonds wird am 1. Januar 2009 in der gesetzlichen Krankenversicherung ein einheitlicher Beitragssatz in Höhe von 14,6 Prozent eingeführt, den Arbeitnehmer und Arbeitgeber oder Rentner und Rentenversicherungsträger jeweils zu Hälfte tragen müssen. Für Menschen ohne  Anspruch auf Krankengeld gilt ein ermäßigter Satz in Höhe von 14 Prozent. Die Krankenkassenmitglieder müssen zusätzlich zum paritätisch finanzierten Satz von 14,6 Prozent noch 0,9 Prozent zusätzlich aufbringen, ein Sonderbeitrag, der bereits mit der Gesundheitsreform 2004 eingeführt wurde und mit den Leistungen zum Zahnersatz zu tun hat. Damit erhöht sich der Beitragssatz für Krankenkassenmitglieder auf 15,5 Prozent, wovon der einzelne Versicherte 8,2 Prozent selbst aufbringen muss. Wie auch in der gesetzlichen Arbeitslosen-, Renten und Pflegeversicherung soll ein gleicher Beitragssatz für gleiche Leistung gelten. Wie das Bundesministerium für Gesundheit mitteilte, ist der Beitragssatz „zum Start des Fonds” so ausgerechnet, dass die „voraussichtlichen Ausgaben der Krankenkassen im Jahr 2009 unter Berücksichtigung des Bundeszuschusses in Höhe von vier Milliarden Euro zu hundert Prozent gedeckt sind”. Die Höhe des Beitragssatzes basiere auf einer Schätzung des neu eingerichteten „Schätzerkreises” und wurde in einer Rechtsverordnung festgelegt. Es bleibt zu hoffen, dass sich die Schätzer nicht zu sehr verschätzt haben.

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich – Morbi-RSA

Durch den RSA wird geregelt, wie viel Geld die Versicherungen aus dem Gesundheitsfond dafür erhalten, dass sie die leistungsbezogenen Ausgaben ihrer Versicherten abdecken. (Siehe auch Gesundheit-Report  im August 2008: Krank-Sein mit Gewinn). Dabei fällt die Höhe der Zahlungen aus dem Fond unterschiedlich aus. So erhalten Versicherungen für Versicherte mit schweren und chronischen Krankheiten, die einen aufwendigen Versorgungsbedarf haben, mehr Geld, als für gesunde Versicherte. Die Versichertenstruktur ist in den über 200 Krankenkassen unterschiedlich. So haben die einen viele Versicherte, die eher als gesund gelten und über höhere Einkommen verfügen, andere stehen unter erheblichem Druck wegen vieler kranker Versicherter mit niedrigen Einkommen.

Der Risikoausgleich zwischen den einzelnen Krankenkassen ist in unserem Krankenkassensystem mit freiem Kassenwahlrecht der versicherten Menschen notwendig und existiert bereits seit 1994. Tatsächlich aber konnten bislang die unterschiedlichen Beitragsaufkommen im Verhältnis zum jeweiligen Versorgungsbedarf gesunder und kranker Versicherter nicht adäquat berücksichtigt werden. Das soll sich mit der Einführung des Gesundheitsfonds und des morbiditätsorientierten Strukturausgleichs dadurch ändern, dass das Geld aus dem Fond den Kassen ihren Versorgungsverpflichtungen entsprechend ausbezahlt wird.

Ärztliche Vergütung und Versorgung – Vergütungsreform

Ab 1. Januar 2009 gilt eine Euro-Gebührenordnung mit festen Preisen, nach denen die Leistungen der niedergelassenen Ärzte vergütet werden. Zudem wurde vereinbart, dass Ärzte ab 2009 mehr Leistungen zu höheren Preisen abrechnen können, was den Krankenkassen im Jahr 2009 voraussichtlich 2,75 Milliarden Euro zusätzliche Honorarkosten für Ärzte bescheren wird.

Eine neue Regelung für „Psychotherapeutische Leistungserbringer”

Bei dieser Regelung geht es um das zahlenmäßige Verhältnis zwischen den unterschiedlichen sogenannten psychotherapeutischen Leistungserbringern. Dabei handelt es sich um überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte, psychologische Therapeuten sowie Kinderpsychotherapeuten und Psychotherapeuten für Jugendliche. Die festgelegte Mindestquote für psychotherapeutisch arbeitende Ärzte wurde von 40 auf 25 Prozent gesenkt. Sie entspricht damit dem derzeit geltenden Anteil dieser Ärzte in den meisten Gegenden Deutschlands. Damit soll gewährleistet werden, dass freie Zulassungen für die vertragsärztliche Versorgung an Bewerber mit psychologischer Qualifizierung vergeben werden können und es nicht zu psychotherapeutischer Unterversorgung kommt. Zudem soll die psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen verbessert werden. Für diese Therapeuten sieht die Bedarfs-Planung eine Steigerung der Mindestquote von zehn auf zwanzig Prozent vor, was dem Anteil von Kindern und Jugendlichen an der Gesamtbevölkerung entspricht.

Weiterbildung zum Allgemeinmediziner

Mit dem neuen Jahr soll mit Hilfe entsprechender gesetzlicher Regelungen die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin gefördert und verbessert werden. Dabei soll eine angemessene Vergütung die Mediziner motivieren, die Weiterbildungseinrichtungen zu besuchen. Die Bundesregierung verspricht sich davon, genügend junge Mediziner dahingehend beeinflussen zu können, dass diese sich für eine allgemeinmedizinische Weiterbildung entscheiden.

Bereits zum 1. Oktober 2008 rückwirkend ist die neue Regelung zur Altersgrenze für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Vertragspsychotherapeuten in Kraft getreten. Diese Änderung entspricht dem Wunsch vieler Betroffener nach der Möglichkeit, weiterarbeiten zu können. Zudem wird dem Umstand Rechnung getragen, dass insbesondere in ländlichen Gegenden Praxen oft nur mit großen Schwierigkeiten nachbesetzt werden können.

Sozialmedizinische Nachsorge für schwerkranke Kinder

Wird ein schwerkrankes Kind aus dem Krankenhaus entlassen und muss weiter ambulant versorgt werden, so wird jetzt die Familie bei der Betreuung professionell unterstützt. Gab es bisher einen Ermessensanspruch gegenüber der Krankenkasse auf die „sozialmedizinische Nachsorge”, so ist dieser Anspruch jetzt in einen Rechtsanspruch umgewandelt worden. Gleichzeitig hat der Gesetzgeber die Altershöchstgrenze von zwölf auf vierzehn Jahre angehoben. Qualifizierte Mitarbeiter begleiten das Kind und dessen Eltern vom Tag der Entlassung aus der stationären Behandlung oder aus der Rehabilitation, sorgen für einen glatten Wechsel in die Pflege zu Hause und schaffen anschließend die Möglichkeiten für eine ambulante Behandlung.

Der Hausarzt wird zum Dreh- und Angelpunkt – das Hausarztmodell

Bis zum 30. Juni 2009 müssen die Krankenkassen Verträge über eine „hausarztzentrierte Versorgung” schließen. Vertragspartner sollen in erster Linie Gemeinschaften sein, die die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte vertreten. Das soll die hausarztzentrierte Versorgung der Menschen ankurbeln und gleichzeitig die Stellung der Hausärzte stärken. Der Versicherte soll sich in Zukunft einen Hausarzt seines Vertrauens aussuchen – oder behalten. Dieser berät, versorgt und therapiert den Versicherten im Rahmen seiner Kompetenz. Zusätzlich hat er die Aufgabe, die ambulante, fachärztliche und stationäre Versorgung zu steuern. Demnach überweist der Hausarzt überweist bei Bedarf an die entsprechenden Fachärzte. Die Teilnahme an einem Hausarztmodell erfolgt auf freiwilliger Ebene. Die Kassen haben die Möglichkeit, ihren Mitgliedern als Anreiz Vergünstigungen anzubieten.

Die Versorgung mit Hilfsmitteln wie Rollstühlen oder Bandagen

Die entsprechenden Vorschriften wurden weiterentwickelt, parallel dazu wurde eine Übergangsfrist für die nach altem Recht zugelassenen Anbieter bis Ende 2009 verlängert. Diese können also noch bis Ende 2009 die Versicherten versorgen. Wenn allerdings von der Krankenkasse bereits eine Ausschreibung durchgeführt und bestimmte Anbieter ausgewählt wurden, gilt die Übergangsfrist nicht. Ausschreibungen müssen nicht mehr in jedem Fall vorgenommen werden. Entsprechende Empfehlungen, wann eine Ausschreibung ratsam sein könnte, werden von den Spitzenorganisationen Bund der Krankenkassen und den Spitzenorganisationen der Hilfsmittelanbieter abgegeben. Werden nicht ausgeschriebene Verträge abgeschlossen, können weitere Leistungserbringer zu denselben Konditionen beitreten. Damit will die Bundesregierung eine qualitativ hochwertige Versorgung mit Hilfsmitteln aufrecht erhalten.

Schutz von Kindern durch Früherkennungsuntersuchungen

Im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen neu aufgenommen wird ab 1. Januar 2009 eine Früherkennungsuntersuchung von Hörstörungen bei Neugeborenen. Dadurch sollen angeborene Hörstörungen frühzeitig erkannt und behandelt werden, damit beispielsweise Verzögerungen bei der Sprachentwicklung entgegen getreten werden kann. Im Sozialgesetzbuch V  (§26 SGB V) wurden Krankenkassen zur Zusammenarbeit mit den Ländern verpflichtet, das heißt, sie sollen mit den für den Kinderschutz zuständigen Behörden der Länder darauf hinwirken, dass Früherkennungsuntersuchungen für Kinder häufiger in Anspruch genommen werden. Die entsprechenden Maßnahmen wie beispielsweise schriftliche Hinweise auf anstehende Früherkennungsuntersuchungen sollen zudem Kinder vor Misshandlungen und Verwahrlosung schützen.

Krankengeld-Wahltarife für Selbständige

Ab 2009 haben alle in den gesetzlichen Krankenkassen freiwillig versicherten Selbständigen einen einheitlichen ermäßigten Beitragssatz in Höhe von vierzehn Prozent plus den Sonderbeitrag von 0,9 Prozent zu bezahlen. Der Versicherungsschutz beinhaltet keinen Anspruch auf Krankengeld. Für die bisher ohne Krankengeldanspruch Versicherten, die diesen weiterhin nicht wünschen, bleibt alles unverändert. Wer mit Krankengeldanspruch versichert war, kann sich auch im kommenden Jahr gegen Verdienstausfall bei Erkrankung schützen. Dafür muss dann zusätzlich ein Krankengeld-Wahltarif abgeschlossen werden. Ein solcher Wahltarif muss ab Januar 2009 von jeder Kasse angeboten werden. Die Kassen sind verpflichtet, die Versicherten darüber zu informieren. Die Höhe der Prämien kann von Kasse zu Kasse unterschiedlich sein, so dass es sich für Selbständige empfiehlt, über die Angebote der eigenen wie auch anderer Krankenkassen Informationen und Angebote einzuholen.

Arzneimittel-Rabattverträge – Neuregelung der Vergabebestimmungen

Ab Januar 2009 gilt für Einzelverträge der gesetzlichen Krankenkassen das materielle Vergaberecht. Je nach Ausgestaltung sind die Krankenkassen verpflichtet, die Verträge europaweit auszuschreiben. Die vergaberechtliche Nachprüfung erfolgt vor den Vergabekammern, die gerichtliche Überprüfung vor den Landessozialgerichten. Durch diese Regelungen werden Unklarheiten beseitigt, die den Abschluss von Verträgen (z. B. Arzneimittel-Rabattverträge) bisher behindert haben, die eine wirtschaftliche Versorgung der Versicherten verbessern.

Recht auf Pflegeberatung

Mit dem 1. Januar 2009 ist das Recht auf Pflegeberatung gesetzlich verankert. Demnach sind die Pflegekassen verpflichtet, ihren pflegebedürftigen Versicherten eine Pflegeberatung anzubieten. Die neuen Pflegeberater (Case-Manager) sollen sich in den Bereichen Sozialrecht, Pflege und Sozialarbeit umfangreiches Wissen erworben haben. Das bedeutet für die Versicherten, dass sie auf ein Beratungs- und Unterstützungsangebot zurückgreifen können, welches individuell auf sie zugeschnitten ist. Wenn es der Versicherte wünscht, muss die Beratung bei diesem zu Hause vorgenommen werden. Wurden Pflegestützpunkte eingerichtet, werden die Berater auch dort arbeiten.

Bewertungssystem für Heime

Ab dem kommenden Jahr können die Leistungen und Qualitäten der stationären Pflegeeinrichtungen besser beurteilt und miteinander verglichen werden, da die Ergebnisse von Qualitätsprüfungen an einer gut sichtbaren Stelle des jeweiligen Heimes veröffentlicht werden müssen. Der GKV-Spitzenverband, die Pflegekassen und die Verbände der Leistungserbringer, also die Heimträger, haben hierfür gemeinsam Kriterien entwickelt. Die Bewertung der Heime soll wie bei Schulnoten von „sehr gut” bis „mangelhaft” reichen. In die Noten fließen 82 Einzelbewertungen ein, wobei das größte Gewicht auf die pflegerische Versorgung gelegt wird. Bis Ende 2010 müssen alle Einrichtungen einmal geprüft werden, anschließend ist eine jährliche Kontrolle vorgesehen.

Jugendschutz

Die Anhebung der Altersgrenze für die Abgabe von Tabakwaren auf 18 Jahre gilt ab 1. Januar 2009 auch für die Tabakautomaten. (kws / Pressemitteilung des BMG)